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Widerspruch gegen Pflegegrad einlegen – wie geht das?

Sie erhalten von Ihrer Pflegekasse den Bescheid über den Pflegegrad, entweder wurde der Pflegegrad abgelehnt oder Ihnen wurde ein zu niedriger Pflegegrad bewilligt. Sie haben die Möglichkeit, den Bescheid anzufechten, das heißt, Sie legen Widerspruch ein oder Sie treffen den Entschluss die Entscheidung der Pflegekasse zu akzeptieren.

Grundsätzlich wird der Bescheid erst bestandskräftig, wenn er nicht innerhalb der Frist von vier Wochen angefochten wird.

Sie müssen wissen: Das abgeschlossene Widerspruchs-verfahren ist eine zwingende Voraussetzung für ein späteres Klageverfahren vor dem Sozialgericht.

Wie sieht ein Widerspruch tatsächlich aus?

Ein Widerspruch ist nicht daran gebunden, dass der Betroffene das Wort „Widerspruch“ benutzt. Er muss aber in jeder Form deutlich zum Ausdruck bringen, dass er mit der getroffenen Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden ist.

Der Widerspruch muss der Pflegekasse entweder schriftlich als Brief oder Fax oder persönlich zur Niederschrift mitgeteilt werden.

 Wichtig: Ein Telefonanruf bei Ihrem zuständigen Sachbearbeiter reicht nicht aus! 

Auch empfehle ich, beim Versand eines Fax eine Sendebestätigung abzufordern. Sie können dies über das Menü Ihres Faxgerätes bequem einstellen.

Der Widerspruch muss grundsätzlich vom Pflegebedürftigen selbst oder von einem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden. Dies können Angehörige oder der gesetzliche Betreuer des Versicherten sein. In jedem Fall muss die Rechtsvertretung durch eine Vorsorgevollmacht bei Angehörigen oder durch die Bestallungsurkunde bei Betreuern der Pflegekasse zu Kenntnis gegeben worden sein.

 Das müssen Sie wissen: Kinder sowie Ehegatten sind nicht automatisch vertretungsberechtigt! 

Persönlich können Sie einen Widerspruch zu Protokoll geben, indem Sie direkt bei der Pflegekasse vorsprechen und dort den Widerspruch direkt vorbringen. Sie müssen jedoch ausdrücklich darauf hinweisen, dass der Widerspruch notiert wird.

Eine Begründung des Widerspruchs ist vom Gesetzgeber nicht zwingend vorgeschrieben. Ich halte es jedoch für ratsam, da in der Regel nur bei einer nachvollziehbaren Begründung davon ausgegangen werden kann, dass der Sachbearbeiter der Pflegekasse seine Entscheidung ändert.

Sie können die Begründung kurz und knackig formulieren, bleiben Sie aber sachlich und konkret. Günstig ist es, wenn Sie Ihre Gegenauffassung belegen.

Welche Fristen müssen beim Widerspruch eingehalten werden?

Ob man an eine relativ kurze Frist gebunden ist oder nicht, hängt davon ab, ob der Bescheid über den Pflegegrad mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen wurde.

Wichtig: Eine Rechtsmittelbelehrung muss das konkrete Rechtsmittel (Widerspruch, Klage) sowie die Frist, in der das Rechtsmittel einzulegen ist benennen.

Bei einem ablehnenden Bescheid oder gewährenden Bescheid (zu niedriger Pflegegrad) sollte die Rechtsmittelbelehrung folgendermaßen lauten:

Gegen den Bescheid können Sie binnen eines Monats schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen.

Ist ein Bescheid der Pflegekasse mit einer solchen Rechtsmittelbelehrung versehen, so ist klar, wie Sie vorgehen müssen: Sie haben maximal einen Monat Zeit, gerechnet ab dem Zugangsdatum (Bescheid im Briefkasten) des Bescheides, sich mittels Widerspruch zu wehren.

Tipp:  Wahren Sie die Frist am Einfachsten dadurch, indem Sie den Widerspruch per Fax übermitteln. Die Faxbestätigung belegt, dass der Widerspruch die Pflegekasse rechtzeitig erreicht hat. Außerdem ersparen Sie sich die Kosten für teure Einschreiben oder den Aufwand durch persönliche Besuche.

Wichtig: Eine e-Mail gilt nur dann als zulässiges Instrument im Widerspruchsverfahren, wenn es ausdrücklich als offizieller Kommunikationsweg zugelassen ist. Dies entnehmen Sie der Formulierung in der Rechtsmittelbelehrung.

Wie geht es weiter, wenn Widerspruch eingelegt wurde?

Zunächst bekommt der Sachbearbeiter der Pflegekasse den Widerspruch auf den Tisch. Er ist auch derjenige, der den ursprünglichen Bescheid erlassen hat. Nun hat der Sachbearbeiter die Möglichkeit, seine Entscheidung nochmals zu überdenken.

Kommt er zu dem Ergebnis, dass der Bescheid nicht korrekt ist, hilft er dem Widerspruch ab, indem er seine Entscheidung ändert. War seine Entscheidung nach seiner Auffassung korrekt, legt er den Bescheid mit der dazugehörigen Akte dem Widerspruchsausschuss vor. Hierbei handelt es sich um ein Gremium, das eigens dafür zusammengestellt wird, um über Widersprüche zu entscheiden. Es gibt aber keine Vorschrift, wer über den Widerspruch entscheiden muss. So kann es auch sein, dass der Sachbearbeiter selbst über den Widerspruch entscheidet.

Zwei Ergebnisse des Widerspruchausschussses sind möglich:

Es wird die Entscheidung getroffen, dass der Bescheid des Sachbearbeiters zu Unrecht erlassen wurde. Der Widerspruch des Betroffenen hat Erfolg! Sie erhalten einen stattgebenden Widerspruchsbescheid.

Oder, der Ausschuss bestätigt den Bescheid des Sachbearbeiters und Sie erhalten einen ablehnenden Widerspruchsbescheid. Der Widerspruch hat keinen Erfolg!

Beide Formen der Widerspruchsbescheide, stattgebende oder ablehnende, stellen ebenfalls Bescheide dar. Auch sie enthalten Rechtsmittelbelehrungen.

Diese lautet: Gegen diesen Bescheid können Sie binnen eines Monats Klage vor dem Sozialgericht erheben.

Sie sollten wissen: 

Das Einlegen eines Widerspruchs kann auch den Effekt der aufschiebenden Wirkung haben. Das heißt, dass die ursprüngliche Bescheid bis zur Entscheidung über den Widerspruch nicht umgesetzt werden darf. Die aufschiebende Wirkung ist besonders wichtig, wenn eine Leistung verringert wird (Pflegegrad wird runter gestuft) oder Pflegeleistungen (Pflegegeldrückforderung) werden zurück gefordert.

Die aufschiebende Wirkung eines Widerspruchs im Rahmen der Antragstellung eines Pflegegrades findet keine Anwendung.

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