Pflegeberatung Vetera Care

DIE PFLEGEBEGUTACHTUNG

Termine und Fristen

Wenn der förmliche Antrag der Pflegekasse zugegangen ist, wird der Medizinische Dienst beauftragt, eine Pflegebegutachtung durchzuführen. Die Begutachtung sollte dem Gesetz nach im Haushalt des Versicherten durchgeführt werden. In der Coronapandemie ersetzen Telefoninterviews den Hausbesuch.

Nach der Antragstellung hat die Pflegekasse 25 Arbeitstage Zeit, die Begutachtung durchzuführen und über den Pflegegrad zu entscheiden. Wird dieser Zeitrahmen durch Verschulden der Pflegekasse überschritten, muss sie für jede begonnene Woche 70 Euro zahlen.

Der Versicherte muss den Termin rechtzeitig mitgeteilt bekommen. Auf die Terminvergabe kann selten durch den Versicherten Einfluss genommen werden. Lehnen die Betroffenen einen Termin ab, kann es zu erheblichen Terminverzögerungen bei der Bearbeitung des Antrages kommen. Bei einer Terminabsage entfällt die Frist und man erhält erst Wochen später einen neuen Termin. Deshalb sollte man versuchen, sich auf den angekündigten Termin einzustellen. Muss eine Pflegebegutachtung aus dringenden Gründen abgesagt werden (z.B. Krankenhausaufenthalt, Arztbesuch etc.) macht es Sinn, direkt mit dem Medizinischen Dienst zu sprechen, um einen kurzfristigen neuen Termin zu vereinbaren.

Die Eilbegutachtung nach Antragstellung

Es kann dauern, bis der Gutachter zum Termin kommt, es sei denn, ein dringender Entscheidungsgrund liegt vor. Demnach ist eine unverzügliche Begutachtung spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages auf einen Pflegegrad durchzuführen, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet.

Die Wochenfrist gilt auch, wenn der Versicherte in einem Hospiz oder ambulant palliativ versorgt wird.

Wie läuft die Pflegebegutachtung im Eilverfahren ab?

Der Sozialdienst des Krankenhauses oder der Reha-Einrichtung füllt gemeinsam mit dem Patienten den Pflegeantrag aus und leitet diesen an die Pflegekasse weiter. Die Begründung für die Antragstellung wird durch die Einrichtung erstellt. In der Regel wird ein Kurzgutachten nach Aktenlage erstellt, in dem vorerst nur „kein Pflegegrad“, „mindestens Pflegegrad 1″ bzw. “ mindestens Pflegegrad 2″ empfohlen wird.

Nach der Entlassung findet dann im häuslichen Umfeld des Versicherten eine persönliche Pflegebegutachtung statt, um den endgültigen Pflegegrad zu bestimmen.

Lassen Sie Ihren individuellen Pflegebedarf feststellen. Wir werden Sie umfassend auf die MdK Begutachtung vorbereiten. Sie erhalten eine persönliche Begleitung durch den Begutachtungstermin des Medizinischen Dienstes.

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SCHRITT FÜR SCHRITT ZUM PFLEGEGRAD!

Vom Erstantrag bis zur Leistung

Wer das erste Mal die Absicht hat, einen Pflegegrad zu beantragen, begibt sich auf ein unbekanntes und schwierig zu begreifendes Terrain.

Die Betroffenen und deren Angehörige haben dann viele Fragen.

Wie kann ich die Pflege organisieren?
Wie finanziere ich das alles?
Wo und wie kann ich die Leistung der Pflegeversicherung beantragen?

Und was tue ich, wird der Antrag letztendlich abgelehnt.

Wann sollte der Pflegegrad beantragt werden?

Der Schritt der Beantragung sollte unternommen werden, wenn die Person nicht mehr in der Lage ist, sich im Alltag ohne regelmäßige Hilfe einer anderen Person selbst zu versorgen. Oder der Angehörige Defizite bemerkt, die bisher unbekannt waren. Das kann durch körperliche Einschränkungen der Fall sein, aber auch durch geistige oder psychische Defizite.

Beispiele: Eine Person schafft es nicht mehr allein, ohne fremde Hilfe aufzustehen, sich zu waschen oder anzukleiden. Haushalt, Einkäufe oder Arztbesuche werden durch Helfende erledigt oder begleitet.

Oder aber: Jemand vergisst zu Essen oder zu Trinken. Medikamente werden nicht regelmäßig eingenommen. Es wird nicht mehr ins Bett gegangen. Trotz guter körperlicher Verfassung benötigt die Person umfassende Unterstützung.

Ein Pflegefall kann plötzlich eintreten, ohne vorherige Anzeichen, etwa durch einen Schlaganfall oder Unfall.

In der Regel erhalten die bevollmächtigten Personen oder Familienmitglieder bereits im Krankenhaus die Information, dass ihr Angehöriger nicht mehr ohne Hilfe zu Hause leben kann.

Sehr häufig ist die Abnahme der Selbstständigkeit jedoch ein schleichender Prozess, den weder der Betroffene noch die Angehörigen sofort mitbekommen. Wenn bemerkt wird, dass es an der Körperpflege mangelt, die größeren Dinge im Haushalt nicht mehr erledigt werden können, dann sollten die Angehörigen mit den Betroffenen schnellstens ins Gespräch kommen.

Jetzt keine Zeit verschwenden!

Ist die eine gemeinsame Entscheidung gefallen, einen Pflegegrad zu beantragen, sollte zügig gehandelt werden. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden nicht rückwirkend gewährt, sondern meist erst ab dem Tag der Antragstellung.

Wie wird der Pflegegrad beantragt?

Zur Beantragung eines Pflegegrades kann man formlos die Pflegekasse informieren, dass man Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen möchte. Die Pflegekasse ist immer der Krankenkasse angegliedert.

Viele Pflegekassen bieten ihren Mitgliedern auch die Möglichkeit den Antrag über das Internet zu stellen bzw. können Sie die Antragsformulare auch von dort herunterladen.

Der Antrag muss immer von der pflegebedürftigen Person, ihrem Betreuer oder dem Bevollmächtigten gestellt werden.

Man erhält Leistungen der Pflegeversicherung, wenn der Versicherte in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre Beiträge gezahlt hat bzw. familienversichert war.

Ein Erstantrag kann postalisch per Brief bei der Pflegekasse gestellt werden. Eine einfache Formulierung genügt in der Regel.

„Hiermit stelle ich einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung.“

Aber auch eine E-Mail, ein Fax oder ein Anruf der betroffenen Person bzw. dessen Bevollmächtigtem sollten genügen.

Immer sollte sich der Antragsteller das Datum, die Uhrzeit und den Namen des Gesprächspartners bei der Pflegekasse notieren. Der sicherste Weg ist jedoch ein schriftlicher Antrag per Einschreiben (Einwurf).

Wie müssen die Formulare der Pflegekasse ausgefüllt werden?

Die Pflegekasse übersendet nach Eingang des Antrages ein entsprechendes Formular, die bei den Pflegekassen unterschiedlich aussehen, aber in der Regel inhaltlich identisch sind.

Die wichtigsten Fragen:

genaue Angaben der zu pflegenden Person;
hat der Antragsteller einen gesetzlichen Betreuer, so sind diese Angaben zur Person ebenfalls gefragt;
es wird nach den gewünschten Pflegeleistungen gefragt (Pflegegeld, Sachleistungen; Kombinationsleistungen, Tages- oder Nachtpflege, stationäre Sachleistungen) *

Stellt man später fest, dass die ursprünglich beantragten Leistungen nicht zielführend sind, kann man diese ohne Probleme bei der Pflegekasse ändern. Ein kurzer Anruf genügt in der Regel.

Ein Beratungsangebot nutzen!

Nachdem der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt wurden, ist es ratsam sich in Vorbereitung der kommenden Begutachtung umfassend beraten zu lassen. Die Pflegekasse muss dem Antragsteller ca. 2 Wochen nach Antragstellung eine Pflegeberatung durch einen Berater der Pflegekasse anbieten.

Unabhängige Pflegeberater unterstützen in der Regel weitreichender, unterstützen den Betroffenen während des gesamten Antragsprozesses und begleiten auch die Begutachtung des Medizinischen Dienstes.

DAS MASS DER SELBSTSTÄNDIGKEIT

Selbstständigkeit – Was wird wie berechnet? Im neuen Begutachtungsinstrument (NBI) wird danach geschaut, wie selbstständig eine Person ist. Dabei wird der Grad der Selbstständigkeit bewertet. In den Modulen 1 (Mobilität), 4 (Selbstversorgung) und 6 (Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte) wird mit einer vierstufigen Skala die Selbstständigkeit bewertet. Wir unterscheiden in:

selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig

Die Ermittlung des Pflegegrades 4-stufige Skala zur Bewertung der Selbstständigkeit

selbstständig = 0 Punkte

Die Person kann die Aktivität in der Regel selbständig durchführen.
Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfs- und Pflegehilfsmitteln möglich.
Entscheidend ist jedoch, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt.
Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen werden nicht berücksichtigt.

überwiegend selbstständig = 1 Punkt

Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen.
Es entsteht nur ein geringer oder mäßiger Aufwand für die Pflegeperson. Zumeist in Form von motivierenden Aufforderungen, Impulsgebungen, Richten oder Zurechtlegen von Gegenständen oder punktueller Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität.

überwiegend unselbstständig = 2 Punkte

Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen.
Es sind Ressourcen vorhanden, sodass sie in der Lage ist, sich zu beteiligen.
Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwendige Motivation auch während der Aktivität voraus.
Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden.
Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, Impulsgebung, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus.

unselbstständig = 3 Punkte

Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern, auch nicht teilweise.
Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden.
Motivation, Anleitung und ständige Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus.
Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen durchführen.

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Wie selbstständig bin ich?

Vom Antrag bis zur Pflegeleistung

Im elften Sozialgesetzbuch (abgekürzt SGB XI) definiert der Gesetzgeber ganz genau, was wir unter „pflegebedürftig“ verstehen müssen. Das Gesetzbuch und die Begutachtungsrichtlinien legen fest, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung zu haben.

Bin ich schon pflegebedürftig?

Grundsätzlich ist man nach dem Gesetz nur pflegebedürftig, wenn ganz bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind: Mehr lesen