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Pflegeversicherung – die Voraussetzungen

Pflegebedürftigkeit
Grundsätzlich erhält nicht jeder Mensch, der im Alltag Hilfe und Unterstützung benötigt, Leistungen aus der Pflegeversicherung. In der Praxis führt dies oft zu Missverständnissen und nicht erfüllten Erwartungen. Bevor überhaupt geprüft wird, ob jemand einen Anspruch aus der Pflegeversicherung hat, müssen mehrere formale Leistungsvoraussetzungen erfüllt sein.

In Deutschland geht nichts ohne einen Antrag und im Besonderen gilt das, wenn man Leistungen vom Staat erhalten möchte.Die Bedingungen für die Erlangung von Pflegeleistungen (Pflegesachleistungen, Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen, Kombinationsleistungen u.a.) sind im SGB XI § 33 (1) eindeutig geregelt:

„Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist.“

Des weiteren heißt es im Absatz 2:

„Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.“

Wichtig zu wissen: Die Zahlungen der Vergangenheit in die Pflegeversicherung müssen nicht in einem Stück erfolgt sein.

Der Hilfebedarf muss dauerhaft bestehen, dass heißt für mindestens sechs Monate. Wer nur vorübergehend Hilfe und Pflege braucht, wie beispielsweise nach einem doppelseitigen Armbruch, einem Krankenhausaufenthalt, erhält keine Leistungen der Pflegeversicherung, sondern muss sich an die zuständige Krankenkasse wenden. Des Weiteren prüft die Pflegekasse, ob sie überhaupt zuständig ist oder ein anderer Leistungsträger (z.B. die Unfallkasse, die Berufsgenossenschaft) für die Pflegekosten aufkommen muss.

Wer darf einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen?

Den Antrag dürfen die Versicherten selbst, deren gesetzliche Betreuer, Bevollmächtigte (durch Vorsorgevollmacht oder Erziehungsberechtigte bei der Pflegekasse stellen.

Aufgrund des möglicherweise bestehenden Interessenkonfliktes zwischen ambulantem Pflegedienst und dem Pflegebedürftigen als Vertragspartner, sind die an der Pflege Beteiligten nicht berechtigt einen Antrag zu stellen.

Liest man jedoch SGB XI § 120 (1) dann steht da:

„Bei häuslicher Pflege übernimmt der zugelassene Pflegedienst spätestens mit Beginn des ersten Pflegeeinsatzes auch gegenüber dem Pflegebedürftigen die Verpflichtung, diesen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit, entsprechend den von ihm in Anspruch genommenen Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 zu versorgen (Pflegevertrag). Bei jeder wesentlichen Veränderung des Zustandes des Pflegebedürftigen hat der Pflegedienst dies der zuständigen Pflegekasse unverzüglich mitzuteilen.“

Die Information könnte in zweierlei Hinsicht erfolgen:

1. der Zustand könnte sich verschlechtert haben, d.h. eine Höherstufung wäre ratsam;

2. der Zustand könnte sich verbessern, d.h. möglicherweise hätte das eine Runterstufung zur Folge.

Schon wieder ein Interessenkonflikt?

Ich habe in der Vergangenheit nur in den seltensten Fällen erlebt, dass ein ambulanter Pflegedienst dieser gesetzlich vorgeschriebenen Pflicht nachgekommen ist. Wohl eher informiert der Pflegedienst bei einer Verschlechterung den Versicherten über die Notwendigkeit eines Höherstufungsantrages.

Wie verhält es sich bei stationären Einrichtungen?

Für stationäre Pflegeeinrichtungen gibt bei einer Veränderung des Pflegezustandes eines Bewohners eine strikte Regelung, zu lesen in  SGB XI § 87a (2): 

„Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten. Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächsthöheren Pflegegrad berechnen.“

Die stationäre Pflegeeinrichtung wird bei einer Verschlechterung den Bewohner zu einem bestimmten Datum auffordern, einen höheren Pflegegrad zu beantragen. Aufgrund der Beweispflicht wird dies schriftlich dem Bewohner selbst oder der bevollmächtigten Person zugestellt. Parallel wird über die Aufforderung die zuständige Pflegekasse und ggf. das Sozialamt informiert.

Wichtig zu wissen: Der Pflegebedürftige sollte unverzüglich dieser Aufforderung nachkommen und einen Höherstufungsantrag stellen, denn die Pflegeeinrichtung ist berechtigt, im zweiten darauffolgenden Monat ein höheres Heimentgelt zu verlangen.

Der Antrag auf einen Pflegegrad muss nach wie vor bei der Pflegekasse gestellt werden. Das kann erst mal formlos erfolgen.

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